,
Jakarta
–
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengeluarkan sejumlah aturan baru terkait produk
asuransi kesehatan
yang akan berlaku mulai 1 Januari 2026. Ketentuan ini tertuang dalam Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.
Pelaksana tugas (Plt) Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan, dan Komunikasi OJK, Ismail Riyadi, menjelaskan pengaturan dalam surat edaran ini ditujukan untuk produk asuransi komersial dan tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
“Melalui ketentuan ini, OJK mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang, di tengah tren inflasi medis yang terus meningkat secara global,” ucap Ismail dalam keterangan resmi, Kamis (5/6/2025).
SEOJK 7/2025 memuat sejumlah ketentuan baru, di antaranya skema co-payment, fitur coordination of benefit, hingga kewajiban pembentukan Dewan Penasihat Medis. Berikut rincian substansi utama:
Skema Co-payment
Produk asuransi kesehatan wajib menerapkan pembagian risiko atau co-payment, di mana pemegang polis harus menanggung paling sedikit 10 persen dari total pengajuan klaim.
-
Untuk rawat jalan, batas maksimum
co-payment
sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim.
-
Untuk rawat inap, batas maksimum sebesar Rp 3.000.000 per klaim.
Skema ini hanya berlaku untuk produk dengan prinsip ganti rugi (
indemnity
) dan skema pelayanan kesehatan terkelola (
managed care
). Produk asuransi mikro dikecualikan dari ketentuan ini.
Coordination of Benefit
Produk asuransi kesehatan juga diwajibkan memiliki fitur koordinasi manfaat atau c
oordination of benefit.
Fitur ini memungkinkan koordinasi pembiayaan dengan layanan kesehatan melalui skema JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
Dewan Penasihat Medis
Perusahaan asuransi yang menyelenggarakan produk asuransi kesehatan diwajibkan memiliki Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board), tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter dan data kesehatan digital yang memadai.
Ketentuan ini ditujukan agar perusahaan asuransi dapat menganalisis efektivitas layanan medis dan pengobatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan mitra.
